ショッピングクラブ入会のご案内

【ご入会(ご購入)について】
ショッピングクラブ入会をご希望の方は、下のフォームにご記入のうえ、送信ボタンをクリックしてください。
*印の項目は入力必須です。
名前(漢字)* 姓  名 
名前(カナ)* 姓  名 
生年月日* 西暦
性別*
郵便番号* 住所を検索する
 ※ハイフンは入力しないでください。
住所(漢字)*
番地・建物名(漢字)*
市区郡(カナ)*
町名・番地(カナ)*
マンション名など(カナ)
電話番号* - -
メールアドレス*
メールアドレス確認*
エックスワン商品をお知りになった
きっかけを選択してください*

        ご紹介者NO      ご紹介者・店舗名 

会員様専用ページをご利用いただく際のパスワードを設定してください。

パスワード*  ※半角英数混合8文字以上20文字以内。
パスワード確認*

ショッピングクラブ規約をご確認の上、ご同意いただける場合「同意する」にチェックをして「確認画面へ」をクリックしてください。

ご利用規約はこちら
クリア
戻る